Objectifs de stage en Neurologie (NHISS, USINV, Examens, etc.)




Dans ce  nouvel article je vous partage mon expérience en stage de neurologie!

Quels soins valider? Quels objectifs poser pour ce premier stage? Attention, je vous averti, c’est un stage très complet. Je veux dire par-là que vous aurez aussi bien des surveillances spécifiques neurologiques que des ponctions lombaires, protocoles loxen, insulines rapides, sondages évacuateurs, travail en binôme, etc.

Présentation du service

Le service se découpe en 3 zones distinctes. Le parcours de soin du patient typique est le suivant: le patient vient des urgences (le plus souvent), est admis en unité de soins intensifs neurologiques et vasculaires (USINV). Dès que le patient est stabilisé d’un point de vu neurologique il est admis en soins post-aigu neuro-vasculaire (au sein du service). L’autre zone est celle de neurologie où les patients ne nécessitent pas de surveillance aigüe mais restent quelques semaines le temps d’être diagnostiqué et d’aménager un devenir à domicile ou en centre de rééducation.

Dans la « zone » neurologie, vous aurez également des patients atteins de maladie de Kawasaki qui viennent pour des cures de Tégéline ou Octagam (qui sont des immunoglobulines humaines) par exemple. Ces cures durent entre 3 et 5 jours, les patients viennent juste pour la journée et rentre chez eux le soir. Vous aurez aussi des cures de solumédrol pour des patients atteins de sclérose en plaque et des cures de dopamine avec pompe Apokinon pour les patients atteins de Parkinson (vous savez cette maladie de période ON et OFF?).

Comme je vous l’ai dit, ceci est le parcours typique « idéal » de ce service. Dans certains établissements vous trouverez en plus des hébergements de « gastro« , de « néphro« , etc.

L’équipe pluridisciplinaire

Dans mon service il y avait 4 neurologues. Vous verrez des médecins rééducateurs qui viendront évaluer les patients afin de déterminer s’ils peuvent être admis dans leur service de rééducation fonctionnelle (voir mon autre article sur la Médecine Physique de Réadaptation).

  • Vous verrez (peut-être, mais moi je l’ai jamais vu) le ou la rhumatologue
  • Une orthophoniste: pour évaluer l’aphasie ou travailler la rééducation d’une dysarthrie
  • Une ergothérapeute (pour évaluer les retours à domicile des patients de neuro-vasculaire)
  • Vous verrez parfois l’assistante sociale (pour les aides sociales et les devenir problématiques)
  • La diététicienne pour les prescriptions de nutritions parentérales, ou les consultations pour les bilans de cholestérols perturbés
  • Le pédicure
  • L’addictologue: pour les sevrages alcooliques
  • L’IDE tabac pour le sevrage tabac

Plus régulièrement vous croiserez les kinés et la neuropsychologue.

L’Unité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaire (USINV)

L’Unité de Soins Intensifs Neuro Vasculaire était constituée de 4 chambres avec tout dedans pour les soins, les scopes et les alarmes. Demandez à faire quelques jours à l’USINV au début car cela vous aidera pas mal à comprendre la prise en soin en post-usinv et neurologie.

Aux soins intensifs vous travaillerez toujours en binôme (avec l’aide-soignante). Vous évaluerez la vigilance et le score NHISS toutes les 2 heures avec une fiche de cotation, dans mon service on utilisait celle-ci (cliquez sur l’image pour agrandir):

NIHSSscore

Vous apprendrez à lire le rythme de l’ECG au scope (l’important est de savoir quand il est sinusal et quand il ne l’est pas). Je n’ai pas eu d’asystolie pendant mon stage, mais parfois vous aurez aussi des urgences.

Au niveau Pathologies

Dans ce stage vous aurez vraiment le temps de faire les liens. Vous mobiliserez simultanément: l’UE 2.8 Obstructif, l’UE 4.2 Traumatologie, tout le processus dégénératif (UE 2.7). Vous aurez vraiment de tout et même parfois des maladies exotiques comme des suspicions de Creutzfeldt Jacob par exemple…

  • Accident Vasculaire Cérébral Ischémique (+/- thrombolysés) ou Hémorragiques
  • Hématome Cérébral post Traumatique
  • Traumatisme crânien
  • Démence, Alhzeimer
  • Epilepsie
  • Sclérose en plaque
  • Parkinson
  • Méningite, méningo-encéphalites, encéphalites
  • Tumeurs cérébrales
  • Céphalées/ migraine
  • Traumatismes crâniens
  • Polyradiculonévrites (=PRN)
  • Myopathie/ myasthénie
  • Sciatique
  • Sclérose Latérale Amyotrophique
  • Guillain Barré

Au niveau des diagnostics on retrouve:

  • Risque de fausse route: évaluer la déglutition (eau gélifiée, eau perrier, eau plate), aspirer si patient encombré
  • Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau
  • Risque de complication de l’AVC
  • Risque de récidive: $ signes cliniques de l’AVC (les 5 signes: engourdissements, paralysie, perte de vision, difficulté à parler, céphalées, instabilité à la marche soudaine)
  • Risque de douleur
  • Risque infectieux lié au cathéter: $ t°, signe d’inflammation locale du KT: rougeur, chaleur, oedème, douleur,
  • Risque thromboembolique: dissociation pouls/t°, perte du ballotement du mollet, douleur au mollet
  • Risque hémorragique:
    • signes extérieurs: épistaxis, ottoragie, gingivorragie
    • signes intérieurs: fébricule, tachycardie, méléna (sang dans les selles), anémie (au bilan biologique), pâleur
  • Risque de chute
  • Risque de déséquilibre glycémique: protocole insuline rapide, $ hémoglucotest 3fois/jour (usinv) (-> n’oubliez pas d’administrer la rapide après les repas pour éviter de mettre le patient en hypoglycémie)
  • Risque de dépression/ syndrome de glissement
  • Déficit en auto soin (s’habiller/ se laver/ s’alimenter/ éliminer)
  • Syndrome infectieux
  • Déficit en auto soi
  • Risque de trouble hémodynamique (protocole loxen et objectifs tensionnels précis)
  • Constipation
  • Communication verbale altérée (aphasie, dysarthrie, mutisme)
  • Mobilité physique réduite
  • Anxiété
  • confusion
  • Dysfonctionnement sexuel
  • Incontinence urinaire: vessie neurologique
  • Rétention urinaire: $ bladder scan post-mictionnelle, sondages urinaires (+ECBU à la pose d’un sondage à demeure)
  • Négligence de l’hémicorps
  • Perturbation de l’image corporelle

Surveillances IDE

Je vais juste vous parler des principales mais bien évidemment il y en a d’autre:

  • les positions vicieuses
  • l’encombrement bronchique ++
  • les fausses routes +++
  • les escarres
  • la déshydratation +++
  • la constipation +++
  • les chutes
  • les fugues

Les Soins Techniques à maîtriser

  • Aspiration endotrachéale
  • Aérosols (15 minutes à air ambiant pour les patients BPCO), oxygénothérapie
  • Sondage urinaire à demeure/évacuateur
  • Manipulation des pousse-seringues électrique (loxen, depakine, etc.)
  • Pose de cathéters
  • Pose, surveillance et alimentation de Sonde NasoGastrique (SNG)
  • Gazométries (tube de prélèvement à mettre dans la glace)
  • Surveillance neurologique
  • Evaluation du score NHISS
  • Surveillance du scope: s’assurer que le rythme cardiaque est bien sinusal (qu’on observe bien l’onde P au départ)
  • ECG, Bladder scan
  • HGT, prise de sang, pansements, etc.

Les Traitements récurrents

  • Mannitol (antioedémateux utilisé pour certains hématomes cérébraux): attention, ce produit cristallise au bout d’un moment. Vous serez parfois obligé de changer la tubulure si vous ne parvenez pas à relancer la perf’.
  • Dépakine, Keppra IV/ per os utilisé pour le traitement des crises comitiales (épilepsie)
  • Acide acétylsalicylique (Kardegic) et sa surveillance biologique (TP/TCA)
  • Anticoagulants de type Lovenox et ses surveillances biologiques (antiXa); les anticoagulants de types Lovenox sont administrables à n’importe quelle heure s’ils sont prescrits en préventif (c’est-à-dire une fois par jour), vous pouvez en faire une partie en début d’aprem’ pour gagner du temps par exemple
  • Anti vitamine K (Fluindione, etc.) et sa surveillance bio (INR)
  • Toutes les classes d’antihypertenseurs
  • Gardes veines au Nacl (n’oubliez pas dans l’ordre: prolongateur, dosiflo et percuteur)
  • Protocoles insuline rapide (surtout à l’usinv). Pourquoi? Car une glycémie trop élevée peut entraîner des complications pour les AVC
  • Protocoles Loxen et manipulation du pousse seringue électrique
    • Objectifs tensionnels pour les AVC ischémiques <210/120 de TA
    • Objectifs tensionnels pour les AVC hémorragiques <140/90
  • La Tégéline: l’immunoglobuline humaine se conserve au frigo. C’est une poudre qui se reconstitue, il faut mettre un dosiflo et c’est à passer en 1h. Pourquoi je vous parle de ce traitement? Car il y a de nombreux patients qui viennent pour des cures de Tégéline et qu’il faut bien surveiller la TA toutes les 30 minutes

Au niveau des Examens, voici les « principaux« :

  • Bilans biologiques (vous apprendrez à vous grouiller avec vos 10 prises de sang de 7h à 8h30 et des patients impiquables…)
  • EEG (électro encéphalogramme): pour diagnostiquer des crises d’épilepsie
  • EMG (électromyogramme): pour diagnostiquer des myasthénies, myopathies, neuropathies périphériques… (toute maladie des cellules nerveuses)
  • ECG
  • Ponction lombaire (PL pour les intimes…)
  • Biopsie des Glandes salivaires Accessoires (BGSA): pour diagnostiquer une maladie auto-immune
  • Scanner cérébral (TDM): en cas de céphalées est réalisé pour  diagnostiquer une hémorragie méningée
    • TDM SPC: Sans Produit de Contraste
    • TDM APC: Avec Produit de Contraste (vous devrez poser une VVP avant l’examen et surtout pas l’oublier!)
  • Doppler carotidien: afin de rechercher la cause d’un AVC et d’évaluer le pourcentage de la sténose carotidienne (si une thrombectomie est possible ou non…)
  • Doppler des artères vertébrales / membres inférieures (artères iliaques, fémorales)
  • Echographie Trans-Oesophagienne (ETO)
  • Echographie cardiaque (écho-coeur): pour évaluer la fonctionnalité des ventricules et des oreillettes du coeur
  • Holter Cardiaque (mesurant l’activité électrique cardiaque du coeur sur 24h)
  • Imagerie par Résonance Magnétique (IRM): pour diagnostiquer un AVC (accident vasculaire cérébral)
  • Dat scan: permet d’analyser l’activité dopaminergique du cerveau et de faire la différence entre une maladie d’Alzeihmer et une démence à corps de Lewy
  • Scintigraphie cérébrale: permet de voir la perfusion du cerveau et de déceler des maladies dégénératives (à type corps de Léwy, Alzeihmer, dégénérescence lobaire fronto-temporale) ou épileptiques

Les 2 examens que l’IDE doit connaître absolument:

  • La ponction lombaire: vous serez amené à servir le médecin durant la ponction lombaire. Vous devez donc connaître le matériel et bien préparer le chariot. Mais surtout (le plus important): savoir s’il vous faut donner une prémédication 1/2 heure avant et bien vous assurer que les anticoagulants ont été stoppé la veille (car ils sont une contre-indication absolue à la ponction lombaire). Après la ponction vous devrez donner les instructions au patient: rester à plat sur le lit pendant 2 heures, ne rien manger durant ces 2 heures et boire 1,5 litre d’eau pour éviter d’avoir des céphalées (car on vient quand même de prélever du liquide céphalo-rachidien, ce qui n’est pas rien).
  • L’ETO (échographie trans-oesophagienne): il vous faut vous assurer que le patient ne porte pas de prothèses dentaires pour l’examen ni de lunettes. Au retour de son examen le patient aura sans doute mal à la gorge (ce qui est normal). Il faudra s’assurer que le patient reste bien à jeun 1 heure après car l’anesthésie de la gorge ne sera pas encore levée et il existe donc un risque de fausse route.

Les Plus + du stage

  • Vous allez apprendre à piquer: à la main, au bras, au bras hémi, aux jambes, aux pieds, etc.
  • Vous allez faire les liens entre les problèmes du jour, les examens et les surveillances infirmières
  • Vous allez de vous-même surveiller les risques de phlébite à chaque entrée à la clinique, faire les entrées et sorties (tous les jours), programmer les bilans et les examens et pleins de choses encore
  • C’est un stage où vous pourrez apprendre à aller vite et gagner du temps dans vos soins

Les Moins –

  • L’attitude de certains médecins… Je ne sais pas si c’était uniquement dans mon service, mais il fallait constamment insister auprès des médecins pour qu’ils écrivent leurs prescriptions médicales, le truc bien chiant quand vous avez le service plein à craquer et que vous n’avez pas pu prendre votre pause…
  • Si vous êtes en première année vous risquez de passer à côté de pleins de choses. Si vous avez le choix, faites ce stage en deuxième ou troisième année 😉

Quels Objectifs pour ce stage?

  • Compétence 1:
    • Rechercher des signes de gravité cliniques
    • Rechercher les troubles de la déglutition et de rétention urinaire
  • Compétence 2:
    • Répartir les tâches avec les kinés, orthophonistes et aide-soignants
    • Planifier et hiérarchiser les soins
  • Compétence 3:
    • Être présent lors du premier lever (en fait, faire soi-même souvent le premier levé…)
    • Evaluer le déficit neurologique (paralysie, hypoesthésie, déglutition, aphasie, etc.), score NHISS
    • Evaluer l’état cutané
  • Compétence 4:
    • Rechercher les signes de gravité (hypotension, marbrures, troubles de la conscience)
    • Organiser les examens de recherche de cause (echo-cardiaque, echo-doppler des vaisseaux du cou, holter ECG)
  • Compétence 5:
    • Contrôle des facteurs de risque (diététicienne, addictologue)
    • Expliquer la surveillance AVK par prise de sang INR et l’importance des prises et les interactions médicamenteuses
    • Savoir adapter son discours et son éducation en fonction du patient et de sa pathologie
  • Compétence 6:
    • Savoir détecter l’anxiété ou la dépression et l’incapacité à gérer un traitement anticoagulant
    • Adapter sa communication selon les troubles du langage ou la négligence visuelle

Conclusion

Si vous maîtrisez tous ces petits « trucs« , vous devriez vous en sortir.

En conclusion: profitez vraiment des temps morts pour engranger le maximum d’informations car ce stage est vraiment l’endroit idéal pour faire les liens et approfondir les connaissances théoriques acquises à l’IFSI (sauf si vous êtes à la repêche? …)

Qu’en pensez-vous ? Dites-moi dans les commentaires quelles sont vos difficultés sur ce stage et ce que vous souhaiteriez améliorer 🙂

A bientôt,

Benoit

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