Soins d'urgence (résumé rapide) | Territoire Infirmier

Résumé rapide de l’UE 4.3

IOA= Infirmier Organisateur de l’Accueil aux urgences

Il a pour rôle d’accueillir, d’informer, d’expliquer (l’organisation du service, les délais de prise en charge) et de rassurer les patients et accompagnants. Il doit aussi effectuer une surveillance régulière des patients dont il a la charge.
–> Il priorise les urgences
–> Il installe les patients en fonction de leurs pathologie.

Il faut rappeler que les réelles situations d’urgence vitale ne représentent qu’envrion 3% de l’activité aux urgences!

Raisonnement clinique aux urgences:
Le recueil de données doit durer moins de 5 minutes, il comprends: me motif d’entrée, les symptômes et signes de gravité, la circonstance de survenue, l’évolution, le bilan des fonctions vitales (constantes), les antécédents, le traitement, l’évaluation de la douleur (écrite, même si EVA=0), la personne à prévenir, et le médecin traitant
L’IOA effectue un tri selon la Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU)

DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR:

nociceptive liée à un traumatisme
neuropathique liée à des lésions nerveuses (ex: le diabète)
chronique liée à une douleur évoluant depuis au moins 6 mois
psychogène lié à une angoisse ou de l’anxiété
idiopathique (sans cause apparente)

ÉVALUER LA DOULEUR

Auto-évaluation:
- EVA: Échelle Visuelle Analogique
- EVS: Échelle Verbale Simple de 0 à 4
- Échelle numérique de 0 à 10

Hétéro-évaluation:
- Échelle comportementale pour la personne âgée
- Échelle comportementale pour la personne âgée non communicante (ALGO PLUS: si deux réponses ou plus on considère que le patient a mal)
- CHEOPS chez les enfants (seuil de traitement >= 8)

Actions infirmières relevant du rôle propre:

application locale de chaud ou de froid (vessie de glace) exemple des entorses
massage (enfant/ adulte) en cas de contracture musculaire
relaxation et hypno-analgésie

EVA= 1-3 Antalgiques périphériques PALIER 1 car douleur légère
EVA= 4-6 Antalgiques centraux opiacés faibles PALIER 2 car douleur modérée
EVA >7 Antalgiques centraux forts (morphiniques) PALIER 3 car douleur sévère

PALIER 3= TITRATION A LA MORPHINE IV

But: soulager rapidement et en sécurité la douleur
Injection de bolus de 2 à 3 mg toutes les 5 minutes jusqu’à l’obtention d’une EVA< 3 (seringue 10mg dilué dans 10ml)
Surveillances: SpO2, FR, échelle RAMSAY de la sédation
Antidote à la Morphine: NARCAN, Naloxone (seulement si FR<8/ minute)

Score de RAMSAY:

patient anxieux, agité (sédation insuffisante : augmenter les doses)
coopérant, calme, orienté (objectif à atteindre chez le patient non ventilé
répond aux ordres simples (objectif à atteindre chez le patient ventilé)
endormi , mais réagit aux stimuli douloureux
endormi , avec faible réactivité aux stimuli douloureux (sédation excessive, diminuer les doses)
patient non réveillable, aucune réactivité (sédation excessive, diminuer les doses)

BILAN NEUROLOGIQUE

Troubles de la conscience
- désorientation spatio-temporelle
- incohérence du discours
- somnolence= ne réagit qu’à la parole ou au toucher
Troubles de la vigilance
- obnubilation= fatigabilité dans la communication
- confusion= réponses incohérentes
- stupeur= réaction seulement aux stimulis (appel du nom, secousses)
- coma= GLASGOW <8 (–> protéger les voies aériennes
Anisocorie= asymétrie des pupilles (trouble neuro+++)
- Myosis= tête d’épingle
- Mydriase= dilatée

On aura une mydriase du côté lésé mais les lésions nerveuses seront de l’autre côté.

Face à une urgence:

se demander quels sont les risques, quels sont les signes cliniques et quelles peuvent être les complications?
Prendre pouls, TA, conscience, diurèse, FR, ECG (invariants de l’urgence)

Rappel au sujet des médicaments de l’urgence: