Morpheus, depuis les temps anciens de la Grèce Antique…
Non, cet article ne parle pas de ce personnage de Matrix, qui pourtant propose des pilules à Néo, pilules qui pourraient étrangement ressembler à…
…de la Morphine…
Blague à part, je vous parle ici de ce produit dont le nom vient du grec morpheus : dieu du sommeil et des rêves… Ce médicament est l’anti-douleur par excellence, un des plus utilisés dans le monde.
D’où vient la morphine ?
Cette molécule complexe est isolée en 1804, et son usage pharmaceutique est établi dans les années suivantes. On l’utilise pourtant déjà depuis plusieurs siècles (depuis le 3ème millénaire avant ce fameux J-C, puisqu’il faut une référence temporelle connue de tous…). Elle est en effet une des composants de l’opium, ce latex produit par le pavot, plante originaire d’Europe méridionale et d’Afrique du Nord. Le pavot,quand il est en fleur, ça ressemble à ça :
Mignon hein ?
Et quelques jours après la chute des pétales, on en extrait l’opium qui ressemble à ça :
C’est bien joli ces petites plantes, mais ce qui nous intéresse c’est le médicament qu’on en a fait. La morphine est une référence en terme d’antalgique, si bien qu’on lui compare l’efficacité des autres médicaments luttant contre la douleur. Comme j’aime bien les images, je vous illustre ça :
Pour ceux qui seraient intéressés par l’histoire complète de la morphine et du pavot, je ne vais pas vous résumer des milliers d’années d’utilisation de cette substance, il existe des articles extrêmement documentés et intéressants à ce sujet partout sur le net.
Revenons donc à notre mouton : la morphine
Si elle possède un puissant effet antalgique, elle est aussi utilisée comme une drogue pour ses propriétés euphorisantes, et induit (dans les 2 cas d’utilisation), une accoutumance et le syndrome de sevrage qui va avec. La grande famille des morphiniques se compose de dérivés de cette molécule (comme l’héroïne -sic!-), de molécules synthétisées sur le même modèle (oxycodone, hydromorphone…), et d’autres encore qui se présentent différemment mais qui ont des effets analgésiques comparables (buprénorphine, fentanyl, méthadone…) Imaginez l’ambiance aux repas de famille !
La morphine, et toutes ses cousines, frères et sœurs, oncles et tantes, sont classés comme stupéfiants dans la plupart des pays du monde (non, je ne vous donnerais pas la liste des pays où elle est en vente libre !). On ne la prescrit donc pas comme un vulgaire Doliprane ! Comme j’aime les paradoxes je vous fait un vulgaire copier/coller de ce cher Vidal qui résume bien la chose :
« La prescription de ces spécialités doit être effectuée sur une ordonnance sécurisée (art. R. 5132-5 du Code de la santé publique) et indiquer en toutes lettres (art. R. 5132-29 du Code de la santé publique) :
- le nombre d’unités thérapeutiques par prise
- le nombre de prises
- le dosage des spécialités
La durée de prescription des médicaments classés comme stupéfiants ne peut jamais excéder 28 jours. Elle peut être réduite à 3 jours, 7 jours ou 14 jours pour certains médicaments (art. R. 5132-30 du CSP).
Pour certains médicaments, la délivrance doit être fractionnée. Dans ce cas, le prescripteur doit mentionner sur l’ordonnance la durée de traitement correspondant à chaque fraction. Toutefois, il peut exclure ce fractionnement pour des raisons particulières tenant à la situation du patient. Il doit alors porter sur l’ordonnance la mention « délivrance en une seule fois ».
Une nouvelle ordonnance ne peut être ni établie ni exécutée par les mêmes praticiens pendant la période déjà couverte par une précédente ordonnance sauf si le prescripteur en décide autrement par une mention expresse portée sur l’ordonnance (art. R.5132-33, 2e alinéa du CSP).
Une copie de toute ordonnance comportant la prescription d’un ou plusieurs médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants est conservée pendant trois ans par le pharmacien. »
Les conditions de délivrance sont aussi strictes, et dans une structure de soins les stupéfiants sont stockés dans un coffre fermé à clé (logique me direz-vous, mais je précise quand même, on sait jamais…)
Bien, passons aux choses sérieuses et ce qui nous intéresse au quotidien : comment on s’en sert ?
Il existe plusieurs modes d’administrations et autant de formes de présentation différentes, le choix de chacune dépendant du type de douleur, de son étiologie, et de la durée du traitement… Le tout en image :
Les patchs ou dispositifs transdermiques
Parlons pharmacodynamie
La morphine, sous n’importe quelle forme, agit de la même façon. C’est un agoniste des récepteurs opioïdes répondants aux doux noms de mu, kappa et delta. Ils sont présents dans tout le système nerveux central et jouent un rôle prépondérant dans notre perception de la douleur et son contrôle. En clair, quand vous vous levez la nuit et qu’un meuble vient se mettre sur l’exact passage de votre petit orteil, des récepteurs s’activent pour vous faire jurer et/ou crier, histoire de réveiller toute la maison. Evidemment, une telle situation ne nécessite généralement pas l’administration de morphine (quoique tout dépend de la taille du meuble…). L’action de la morphine via ces récepteurs est centrale et complexe. En résumé, elle modifie la perception de la sensation douloureuse en augmentant le seuil de réactivité à la douleur, elle inhibe directement la transmission des messages de nociception entrants, pour imager : elle a le pouvoir de filtrer les appels de votre téléphone pour bloquer tous les contacts pénibles (patron, belle mère, tante Mathilda… et j’en passe !), elle n’a en revanche pas le pouvoir de faire en sorte que, pour une fois, ce soit votre orteil qui gagne. C’est le meuble qui gagne, toujours… (référez vous aux lois de Murphy pour les plus curieux). Elle agit également sur les muscles lisses (comme ceux du tube digestif), conduisant à la constipation, sur la zone du cerveau qui contrôle les vomissements (l’area postrema), provoquant des nausées, ainsi que sur tout un tas de mécanismes conduisant à des effets secondaires peu reluisants : baisse de la pression artérielle, dépression respiratoire, altération du jugement, troubles du sommeil,…etc la liste est longue. Si elle est formidable, la morphine a un effet relativement douteux sur les douleurs neurologiques, on lui préférera d’autres traitements plus spécifiques (inutile donc de critiquer ce médecin qui ne prescrit pas de morphine à ce patient qui a une neuropathie diabétique…).
La morphine est à la fois un dépresseur et un stimulant
Elle peut, suivant les doses utilisées, être un sédatif ou stimuler certaines capacités intellectuelles. Elle peut même, à long terme, accroître la sensibilité à la douleur… En bref, elle possède une liste non exhaustive d’effets positifs ou négatifs… A retenir, les principaux effets secondaires de son utilisation :
- nausée, vomissements
- constipation
- hypotension, bradycardie
- dépression respiratoire
- hallucinations
- somnolence
- rétention urinaire
- sécheresse buccale (très fréquent)
Le surdosage de morphine est une urgence médicale
Il se manifeste par une importante somnolence, une hypotension, une hypothermie… et rapidement une détresse respiratoire (pauses voire arrêt respiratoire). Heureusement pour nous il n’est pas fatal s’il est pris à temps ! Un antidote spécifique existe : le Narcan (naloxone). Avant de l’administrer, assurez-vous quand même de ventiler votre patient si besoin est (ça paraît évident, je sais…). Ensuite son utilisation est simple : prenez une ampoule entière (0,4mg) et mettez la dans une seringue (le liquide, hein, pas l’ampoule en verre…). Ramenez le tout à 10ml, rajoutez une pincée de sel, un peu de poivre, et le tour est joué ! Touillez légèrement et injectez 2ml, puis 1ml toute les 3 minutes, jusqu’à ce que votre patient respire tout seul comme un grand ! (plus de 10 fois par minute en tout cas). Si besoin, et parce que la morphine peut rester 24h dans le sang, on peut mettre notre brave Narcan dans une plus grosse seringue et le passer en continu pour éviter que votre patient se rendorme et arrête à nouveau de respirer (je vous fait grâce du protocole puisque vous le ferez en calcul de dose, mouahaha !). Le tout bien entendu sur prescription médicale, qui peut n’être pas tout à fait ce que j’ai mentionné plus haut (certains médecins plus rock’n’roll vous feront passer l’ampoule entière d’un coup, ça marche aussi).
L’autre danger de la morphine, surtout lors de traitements au long cours, c’est l’accoutumance et l’addiction
Pour les moins lettrés d’entre nous (c’est de l’humour, ne me faites pas ce regard noir…) : L’accoutumance est l’augmentation des doses pour avoir la même efficacité, et l’addiction le fait de ne pas pouvoir se passer du produit susnommé, induisant un syndrome de sevrage si l’on arrête brutalement le traitement. Pour illustrer le tout je vous présente un charmant médecin que nous connaissons tous, et si son personnage est fictif, son addiction, elle, existe vraiment et peut conduire à des états physiques et psychiques terriblement altérés…
J’espère que cet article vous a intéressé et qu’il vous a permis d’en apprendre un peu plus ! Cet article vient illustrer les nombreux exercices de calcul de dose disponibles sur cette page afin de vous aider à devenir un expert dans le domaine 😉 Et maintenant à vos calculs !
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– Article écrit par Thomas, IDE urgentiste, tuteur de stage infirmier, rédacteur et auteur.